BEHANDLUNGSVERTRAG MENDIG

Vor einer Behandlung bei uns bitten wir Sie, unten aufgeführten Anmeldebogen auszufüllen und uns zuzusenden. So helfen sie uns, Wartezeiten zu reduzieren.

Ihre Daten werden verschlüsselt an uns übertragen.

Praxisstandort *

Rechnungsempfänger *

Patienteninformationen *

Geburtsdatum *

Adresse *

Telefon *

E-Mail *

Überweisender Arzt/Hausarzt *

Wer soll Sie therapieren?

Waren Sie schon ein Mal bei uns in Behandlung? *

Krankenkassenzugehörigkeit *

Sind Sie erstattungsberechtigt bei der gesetzlichen Versicherung?

Wir wurden empfohlen von:

Ich habe die AGB gründlich gelesen und stimme diesen zu.

Ich bestätige hiermit, dass ich über die Art, den Umfang, die Durchführung, zu erwartende Folgen, aber auch die Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten auf die Diagnose und Therapie sowie evtl. Alternativen aufgeklärt worden bin.

*Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage gespeichert werden. Ich kann meine Einwilligung jederzeit per E-Mail an info@osteopathie-mainz.de widerrufen.

Mit * markierte Felder sind auszufüllen.